WYWIAD – „ TERAPIA SCHEMATÓW W PRACY Z PACJENTAMI Z ZABURZENIEM OSOBOWOSCI BORDERLINE”
DOMINIKA POLKOWSKA- JAROSZEWICZ
DCP- Czym jest Terapia Schematów?
D.P-J: Terapia oparta na schematach jest to podejście integracyjne wykorzystywane do leczenia długotrwałych zaburzeń psychicznych oraz pacjentów z trudem poddających się terapii. To nowy system psychoterapii, który poszerza zakres tradycyjnych metod i pojęć terapii poznawczo- behawioralnej i integruje to podejście z elementami teorii przywiązania, Gestalt, relacji z obiektem oraz terapii psychoanalitycznej. Dla kogo jest przeznaczona? Dla pacjentów z zburzeniami osobowości, którzy po terapii zaburzeń osi I nie są w stanie funkcjonować ze względu na problemy spowodowane obecnością wczesnych dezadaptacyjnych schematów i następuje nawrót choroby.
DCP: Czym są schematy?
D.P-J.: Schematy można zdefiniować jako wszechobecne wzorce życiowe, które oddziałują na procesy poznawcze, emocje, wspomnienia, percepcję społeczną i interakcje z innymi ludźmi, z także wzorce zachowań jednostki.
Schemat jest więc pojęciem szerszym niż przekonanie kluczowe w CBT- podstawowe przekonania składają się przede wszystkim z elementów poznawczych, natomiast schematy obejmują także aspekt emocjonalny, interpersonalny i behawioralny, ponadto zawierają treści nieświadome.
Każdy człowiek może wykazywać pojedynczy schemat lub kombinację kilku. Każdy z nas cechuje się słabszymi lub silniejszymi schematami. Schemat uznajemy za patologiczny tylko wtedy, gdy wiąże się z patologicznymi doświadczeniami emocjami, objawami lub pogorszeniem funkcjonowania w sferze społecznej.
Schematy są głęboko osadzonymi, wyuczonymi we wczesnym dzieciństwie przekonaniami na temat siebie i świata. Trudno je zmieniać, ponieważ mają one często kluczowe znaczenie dla poczucia tożsamości. Twórca Terapii Schematów J. Young tak określał wczesny dezadaptacyjny shcemat:
„Szeroki, obejmujący wiele sfer dominujący motyw lub wzór, złożony ze wspomnień, emocji, przekonań i reakcji fizjologicznych, obejmujący osobę i jej relacje z innymi, ukształtowany w dzieciństwie „.
DCP: Jakie są źródła naszych schematów?
D.P.-J: Dysfunkcjonalne schematy tworzą się w okresie dzieciństwa, są wynikiem doświadczeń z ważnymi osobami, w interakcji z temperamentem. Dysfunkcjonalne schematy tworzą się w okresie dzieciństwa i są wynikiem doświadczeń z ważnymi osobami, w interakcji z temperamentem. Powstają gdy wczesne , podstawowe potrzeby nie są zaspokojone czyli osoba doświadcza złego traktowania, traumy, zaniedbania, krytycyzmu, odrzucenia lub doświadcza „za dużo dobrego” czyli nadopiekuńczości i nadmiernej kontroli.
DCP: Jakie są nasze podstawowe potrzeby emocjonalne?
D.P.J.: Podstawowe potrzeby emocjonalne to m.in.:
Potrzeba bezpiecznego przywiązania / więzi ( włączając: miłość, bezpieczeństwo, troska, stabilizacja, opieka, akceptacja, kontakt, przynależność, poczucie, że jestem chciany ) , potrzeba autonomii, kompetencji, poczucia tożsamości , potrzeba swobody wyrażania swoich potrzeb i emocji, potrzeba spontanicznych zachowań i zabawy, odpoczynku , potrzeba funkcjonowania w świecie o realistycznie wyznaczonych granicach, które sprzyjają kształtowaniu się samokontroli. Oprócz środowiska w rozwoju schematów we wczesnym dzieciństwie ważną rolę odgrywa temperament emocjonalny dziecka. W zależności od cech temperamentu dziecko eksponowane jest na różne sytuacje życiowe ( jedno dziecko będzie pasywne, inne walczy- w związku z tym może być inaczej traktowane i narażone na złe traktowanie). Od temperamentu będą również zależały strategie radzenia sobie z bolesnymi schematami, które osoba wykształci.
Schemat może również wykształcić się na drodze selektywnej internalizacji i identyfikacji ze znaczącymi osobami z przeszłości .
DCP: Jakie schematy wyróżnił J. Young?
D.P.J: W modelu J.E. Younga 18 schematów podzielonych jest na pięć ogólnych kategorii niezaspokojonych potrzeb emocjonalnych, które nazywamy obszarami schematów.
Obszar I to :Rozłączenie i odrzucenie/ Niestabilność i rozłączenie
Pacjenci ze schematami z tego obszaru nie są w stanie stworzyć bezpiecznego, satysfakcjonującego przywiązania do innych ludzi. Wierzą, że odczuwane potrzeby stabilności, bezpieczeństwa, opieki, miłości i przynależności nie zostaną zaspokojone. W typowej rodzinie występuje niestabilność, przemoc, chłód emocjonalny, odrzucenie lub izolacja od świata zewnętrznego.
W tym obszarze pacjenci mają Schematy: Opuszczenie/ niestabilność więzi, Nieufność/ Skrzywdzenie, Deprywacja emocjonalna, Wadliwość ( Niepełnowartościowość/ Wstyd), Izolacja społeczna.
Obszar II to Osłabiona autonomia i brak dokonań/ Uszkodzenie autonomii i niezależności
Autonomia to umiejętność oddzielenia się od rodziny pochodzenia i niezależnego funkcjonowania na poziomie podobnym do rówieśników. Pacjenci ze schematami w tym obszarze mają takie oczekiwania wobec świata i siebie samych, które przeszkadzają s odseparowaniu się od figur rodzicielskich i nie pozwalają na niezależność. Zazwyczaj rodzice tych osób w dzieciństwie robili wszystko za nie i przesadnie je chronili lub też popadali w drugą (znacznie rzadszą) skrajność i prawie w ogóle nie otaczali ich opieką ani troską (obie skrajności prowadzą do problemów w obszarze autonomii). Często rodzice podważali wiarę w siebie i nie zapewniali pozytywnego wzmocnienia, kiedy pacjenci radzili sobie samodzielnie poza domem. W efekcie nie udało się tym ostatnim wykształcić własnej tożsamości i niezależnego życia. Jako dorośli nie potrafią wyznaczać sobie własnych celów i opanowywać niezbędnych do ich osiągnięcia umiejętności. W obszarze kompetencji pozostają dziećmi do końca życia.
Mamy tu Schematy: Zależność/ Niekompetencja, Podatność na zranienie lub Zachorowanie, Uwikłanie emocjonalne/ nie w pełni rozwinięte Ja , Porażka/ skazanie na niepowodzenia.
Obszar III to : Uszkodzone granice . Pacjenci ze schematami w tym obszarze nie wykształcili wystarczających wewnętrznych granic dotyczących zasady wzajemności oraz samodyscypliny. Mogą oni mieć problemy z respektowaniem praw innych, współpracą, dotrzymywaniem zobowiązań lub realizacją długoterminowych celów. Często wydają się egoistyczni, rozpieszczeni, nieodpowiedzialni lub narcystyczni. Zazwyczaj wychowali się w nadmiernie pobłażających rodzinach, w których pozwalano na wszystko. W dzieciństwie tych pacjentów nie wymagano, by przestrzegali powszechnie panujących zasad, uwzględniali potrzeby innych czy rozwijali samokontrolę. W dorosłości brakuje im umiejętności kontrolowania impulsów i odraczania gratyfikacji w imię przyszłych korzyści.
W obszarze III mamy Schematy: Niedostateczna samokontrola i Samodyscyplina, Roszczeniowość / Wielkościowość.
Obszar IV to : Nakierowanie na innych
Pacjenci z tego obszaru kładą przesadny nacisk na zaspokojenie cudzych potrzeb kosztem własnych. Czynią tak, aby zyskać aprobatę, zachować bliskość emocjonalną lub uniknąć zemsty. W interakcjach z innymi skupiają się niemal wyłącznie na reakcjach drugiej strony, zamiast na swoich potrzebach, i często nie są świadomi własnego gniewu ani osobistych preferencji. Jako dzieci nie mogli swobodnie podążać za swoimi naturalnymi skłonnościami. Jako dorośli rzadko są wewnątrzsterowni, , raczej kierują się zaspakajaniem pragnień innych ludzi. Typowa rodzina pochodzenia działała według zasady warunkowej akceptacji: dzieci musiały tłumić istotne aspekty własnego Ja po to, by zyskać miłość lub aprobatę. W wielu takich rodzinach emocjonalne potrzeby rodziców lub społeczne pozory były cenione wyżej niż wyjątkowe potrzeby i uczucia dziecka.
Mamy tu Schematy: Podporządkowanie się, Samopoświęcenie, Poszukiwanie Akceptacji i Uznania.
Obszar V to : Nadmierna czujność i zahamowanie
Pacjenci z tego obszaru tłumią swoje spontaniczne uczucia i impulsy. Często usiłują spełnić sztywne, zinternalizowane wymagania co do własnej skuteczności kosztem szczęścia, autoekspresji, relaksu, bliskich związków z innymi lub troski o zdrowie. Typowe dzieciństwo było ponure, pełne roszczeń i surowe, a samokontrola i wyrzeczenie dominowały nad spontanicznością i przyjemnością. Jako dzieci pacjenci nie byli zachęcani, by bawić się i dążyć do szczęścia. Zamiast tego nauczyli się, by wciąż wypatrywać negatywnych wydarzeń oraz postrzegać życie jako szare i nudne. Pacjenci roztaczają zwykle wokół siebie aurę pesymizmu i zmartwienia, są pełni obaw, że ich życie się rozpadnie, jeśli nie będą nieustannie czujni i ostrożni.
Mamy tu Schematy: Negatywizm / Pesymizm, Zahamowanie emocjonalne, Nadmierne wymagania/ hiperkrytycyzm, Bezwzględna surowość/ Nastawienie na karanie.
DCP: Jakie znamy strategie radzenia sobie ze schematami?
D.P.J.: Strategiami radzenia sobie ze schematami mogą być : poddawanie się schematowi, nadmierna kompensacja lub unikanie, blokowanie schematu .
DCP: A na czym polega podporządkowanie się schematowi ?
D.P.J.: Osoba akceptuje schemat, jako prawdę o sobie, nie próbuje nim walczyć. Bezpośrednio odczuwa ból i cierpienie związane ze schematem i działa w sposób, który go potwierdza. Nieświadomie powtarza napędzane przez schemat wzorce zachowania, tak aby jako dorosła osoba wciąż przeżywać na nowo doświadczenia z dzieciństwa, które spowodowały powstanie schematu. Kiedy pojawiają się czynniki wyzwalające schemat osoba odczuwa emocje nieproporcjonalne w stosunku do zaistniałej sytuacji. Na poziomie zachowań często wybierają partnerów którzy traktują tak samo jak krzywdzący rodzice. w relacji terapeutycznej mogą też odtwarzać schemat wchodząc w rolę dziecka a terapeutę obsadzając w roli krzywdzącego rodzica.
DCP: DCP: A na czym polega nadmierna kompensacja ?
D.P.J.: Nadmiernie kompensujący pacjenci walczą ze schematem myśląc, czując, działając i wchodząc w relacje w taki sposób, jakby prawdą było przeciwieństwo schematu. starają się być jak najbardziej różni od dzieci, którymi byli, kiedy powstał schemat. Jeżeli, jako dzieci czuli się bezwartościowi, jako dorośli starają się być doskonali. Jeśli jako dzieci byli podporządkowani, jako dorośli nie uznają autorytetów. Jeżeli jako dzieci byli kontrolowani, jako dorośli sami kontrolują innych albo odrzucają wszelkie formy wpływu. Jeśli byli krzywdzeni- sami krzywdzą. W obliczu schematu kontratakują. Można to postrzegać jako częściowo zdrową próbę walki ze schematem, która jednak służy utrwalaniu schematu, a nie jego uzdrawianiu. Nadmierna kompensacja pomaga uciec od bólu towarzyszącemu schematowi, od poczucia bezradności, nadmiernej wrażliwości, na przykład narcystyczna nadmierna kompensacja pozwala zwykle radzić sobie ze schematami Emocjonalnej Deprywacji i Wadliwości. Zamiast mieć poczucie bycia ignorowanym i gorszym, osoba może czuć się wyjątkowym i lepszym od innych. Nadmierna kompensacja najczęściej izoluje, osoba czuje napór schematu, który w każdej chwili może się ujawnić. Kiedy pojawiają się przeszkody i umiejętność nadmiernej kompensacji staje się niewystarczająca, zawodzi- dochodzi do dekompensacji, ponieważ schematy umacniają swoją pozycję.
DCP: Na czym polega strategia radzenia sobie ze schematem- unikanie?
D.P.J: Osoby unikające schematu tak starają się ułożyć swoje życie, aby schemat nigdy się nie uruchamiał. Unikają myślenia o nim, odczuwania schematu. Osoby te mogą nadużywać alkoholu, narkotyków, objadać się, kompulsywnie sprzątać, szukać stymulacji, pogrążać się w pracoholizmie. unikają bliskich relacji oraz wyzwań w pracy. Mogą unikać całych obszarów życia, w których czują się bardziej podatni na skrzywdzenie. często unikają także zaangażowania w terapię.
Można postawić hipotezę, że temperament jest jednym z głównych czynników, które decydują o tym, który styl radzenia sobie wypracuje osoba. Osoby z temperamentem pasywnych częściej zapewne poddają się i unikają, z temperamentem agresywnym- wybierają nadmierną kompensację. Innym czynnikiem stojącym za wyborami może być selektywna internalizacja czyli modelowanie radzenia sobie rodzica, z którym się identyfikują.
DCP: Czym są tryby w Terapii Schematów ?
D.P.J.: Kolejnym elementem teorii schematów są tryby schematów czyli dominujący stan, w jakim znajdujemy się w danym momencie. Tryb jest zespołem mechanizmów działania schematów- adaptacyjnych lub nieadaptacyjnych- które w danej chwili są aktywne u jednostki.
Najczęściej przełączenie się do jakiegoś trybu rozpoczyna się od aktywacji schematu.
Identyfikuje się cztery główne typy trybów: tryby dziecięce, nieadaptacyjne tryby radzenia sobie, nieadaptacyjne tryby rodzicielskie oraz tryb Zdrowego Dorosłego. Każdy z nich (oprócz trybu Zdrowego Dorosłego i Szczęśliwego Dziecka ) wiąże się z konkretnymi schematami lub odzwierciedla określone style radzenia sobie. Pacjent może często zmieniać tryby (jak w borderline) lub pozostawać w trybie przez dłuższy czas (np. pacjenci z obsesyjno – kompulsywnych zaburzeniem osobowości są sztywno zablokowani w jednym trybie ). Obie skrajności są źródłem problemów.
Praca z trybami jest obecnie integralną częścią terapii schematów, łączoną z typową pracą nad schematami. U niektórych pacjentów- zwłaszcza z zaburzeniem osobowości typu borderline o narcystycznym zaburzeniem osobowości- praca z trybami jest główną metodą terapeutyczną.
DCP: A jak to jest u osób z zaburzeniem osobowości borderline?
D.P.J.: Skłonność osób z diagnozą BPD do gwałtownego przeskakiwania pomiędzy różnymi intensywnymi stanami emocjonalnymi skłoniła Younga do stworzenia koncepcji trybów, aby uchwycić zmienne stany afektywne u pacjentek borderline.
Charakterystyczne u tych osób jest to, że: występuje u nich większa liczba trybów , mają one intensywne nasilenie , zmieniają się z chwili na chwilę , kiedy pacjent wchodzi w jeden tryb, inne zdają się znikać i nie ma dostępu do pozostałych trybów .
DCP: Jakie śa najczęstsze tryby u pacjentów z zaburzeniem osobowości borderline?
D. P.J: Główne tryby u osób borderline to:
1) Opuszczone Dziecko: odmiana Wrażliwego Dziecka (dziecko, które cierpi, odczuwa ból i przerażenie związane ze schematami, obsesyjnie poszukuje figury rodzica- idealizuje postacie opiekunów, robi wszystko aby nie zostać porzuconym. u osób borderline dziecko jest zwykle bardzo małe, często ma mniej niż 3 lata- nie ma stałości obiektu, wyraża emocje raczej przez działania niż słowa, emocje nie podlegają modulacji). Opuszczone Dziecko jest „nosicielem” podstawowych schematów .
2) Złoszczące się i Impulsywe Dziecko ( dominuje, kiedy pacjentka odczuwa wściekłość lub działa impulsywnie, gdy podstawowe potrzeby nie są zaspokojone)
3) Karzący Rodzic ( zinternalizowany głos rodzica, który krytykuje i karze, przypisuje mu się władzę i wiedzę rodzica)
4) Odłączony obrońca ( w tym trybie wyłącza wszystkie emocje i odcina się / zwykle jest dorosły)
5) Zdrowy Dorosły ( bardzo słabo rozwinięty, zazwyczaj pacjentki BPD nie dysponują łagodzącym, opiekuńczym trybem rodzica, które może uspakajać i otaczać troską, dlatego tak
źle znoszą rozłąkę)
Każdemu trybowi towarzyszy charakterystyczny afekt, który pomaga rozpoznać w jakim trybie znajduje się aktualnie pacjent.
DCP: Na czym polega Terapia Schematów u pacjentów z zaburzeniami osobowości borderline?
D.P.J.: Uleczenie schematu polega na tym, że schemat uruchamia się rzadziej, a emocje z nim związane są mniej intensywne i trwają krócej. Pacjenci reagują na schemat w zdrowszy sposób. Osoba ma nauczyć się zaspakajać potrzeby emocjonalne / dbać i troszczyć się o siebie . Osoba ma rozwinąć/ wykształcić bardziej adaptacyjne sposoby radzenia sobie , osoba ma rozwijać zdrowsze, bliskie relacje z innymi .
